Aさんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。

ゴミ捨てができない腎臓から、たまるものを考える

腎臓は、体の「ゴミ捨て場」です。ゴミ捨てがうまくできなくなると、体は「ゴミ屋敷」の状態になります。まず覚える軸は、「カルシウム以外は全部上がる」。腎臓が悪くなると基本的に溜まります。溜まるので大体高なんとか血症になるんです。カリウム、リン、BUN、水素イオンは上がる方向です。

ゴミだけでなく、水も捨てられずにたまります。ここからAさんを見ます。糖尿病の経過中に腎機能が悪化し、1か月で体重が5kg増え、下肢の浮腫があります。労作時の息切れがあり、呼吸数28/分、肺野で水泡音が認められます。体に水がパンパンに溜まっている状態です。この人の体重増加は浮腫のせいですよね。さらに肺水腫の危険へつなげて読めます。

原則を覚えたら、次に「この患者さんでは何がたまっているか」を実測値で確かめます。Aさんのカリウムは4.0mEq/Lで正常です。上がりやすいという原則だけで、高カリウム血症の肢を選びません。一方、クレアチニン3.5mg/dL、eGFR15mL/分/1.73m²（腎臓の点数なら100点満点で15点）は腎機能の低下を示し、体重・浮腫・呼吸の変化は水分の蓄積を示しています。

選択肢を確かめる

1．栄養状態は良好である。 体重増加だけでは栄養が良いとは判断できません。今回は浮腫と呼吸症状があり、水分がたまって体重が増えている可能性を考えます。アルブミン3.1g/dLという値もあり、「良好」と言い切る根拠はありません。アルブミン単独で栄養状態を確定するのでもありません。

2．高カリウム血症である。 カリウムは4.0mEq/Lです。腎不全では高カリウム血症に注意しますが、この値を高カリウム血症と読むことはできません。

3．肺水腫の危険性がある。 正しい肢です。腎機能低下に加え、短期間の体重増加、浮腫、呼吸困難、副雑音がそろっています。下肢だけでなく肺にも水分がたまると、肺が水浸しになります。これが肺水腫です。その可能性を考え、呼吸状態に注意します。

4．血糖コントロールは良好である。 HbA1cは8.5％。全然良くない。15年前から糖尿病があることや、インスリン治療を受けていることだけでも、現在の管理が良好とは言えません。治療していることと、管理目標に達していることを区別します。

思い出して確認

腎不全の変化をまとめる合言葉は何ですか。Aさんのカリウムと、水分のたまり方はどう判断しますか。

答えを確認する

「カルシウム以外は全部上がる」です。ゴミ捨てができず、水や老廃物などがたまることを土台にします。そのうえで、AさんのK4.0mEq/Lは正常と確認します。体重増加・浮腫・息切れ・水泡音からは水分の蓄積と肺水腫の危険を考えます。

参考資料

• 糖尿病の治療ってどんなものがあるの？