在宅療養中の高齢者のケアマネジメントで正しいのはどれか。

サービス担当者会議には、高齢者本人も参加します。専門職だけで決める場ではない。ケアプランを使って暮らすのは誰か。本人です。その本人がどう暮らしたいかを、計画の出発点にします。

ケアマネジメントは、本人の暮らしから考える

ケアマネジメントは、困りごとを把握し、必要なサービスを組み合わせ、利用につなぐことです。相談を受けたら、心身の状態だけでなく、生活環境や本人・家族の希望も確認します。これがアセスメント。病名を診断することとは違います。

アセスメントをもとに、介護支援専門員がケアプランの原案を作ります。サービス担当者会議では、本人・家族とサービスの担当者が情報を共有し、原案を検討します。本人に説明し、同意を得て計画を進めます。

サービスが始まった後も、提供しながら、暮らしに合っているか、目標に近づいているかを確かめます。これがモニタリングです。ずれが見えたら、また評価をやり直して、計画を見直します。

制度のサービスだけを並べない

訪問介護など、制度に基づいて提供されるものがフォーマルサービスです。家族や友人、近隣住民、ボランティアなど、制度の外にある支え合いがインフォーマルサポート。本人の生活を支えているなら、こちらもケアプランに書き込む。介護保険から費用が出るかどうかと、計画に書けるかどうかは別です。

選択肢を確認する

× 1．サービス提供は専門職の判断を優先する。

本人の意向が専門職の判断より先。本人が希望するサービスを選べるように支援します。専門職の知識は、本人が納得して選ぶために使うものです。

○ 2．高齢者本人はサービス担当者会議の構成員である。

高齢者本人が構成員です。本人と家族の参加を基本として、介護支援専門員やサービス担当者が、生活の課題と支援の方針を共有します。

× 3．インフォーマルサービスはサービス計画に入らない。

家族・近隣住民などによる支援も、生活を続けるための資源です。保険給付の対象になるものと、ならないものを区別して計画に位置づけます。

× 4．地域包括支援センターが施設サービス計画を作成する。

施設サービス計画は、入所する施設の介護支援専門員などが担当します。地域包括支援センターは、高齢者のお悩みなんでも相談においでという場所です。総合相談や権利擁護、介護予防などを担います。「地域包括」の名前だけで、すべての計画を作る機関と考えないようにしましょう。

何も見ずに、言えますか

サービス担当者会議は、専門職だけの会議ですか。

本人と家族の参加を基本とする会議です。

近隣住民の支援は、ケアプランに書けますか。

書けます。インフォーマルサポートも含めて生活を支えます。

モニタリングは、サービスがすべて終わってから行いますか。

提供しながら行います。必要に応じて計画を見直します。