第115回看護師国家試験 午前120
午前9時、震度6強の大地震が発生した。発災直後、A病院では傷病者への対応として救急病棟に8床確保した。その応援のために各部署から看護師3名、医師2名、臨床工学技士1名、臨床検査技師1名、理学療法士1名が救急病棟に集まった。救急病棟のリーダー看護師は他部署から集まったスタッフとカンファレンスを行った。 発災1時間後、町内の避難所に救護所が開設され、A病院から応援の看護師が派遣された。救護所には簡易ベッド、処置台、医療資材、ホワイトボードが設置されている。数十分後には救護所に多数の傷病者が来ることを想定し準備を行った。 発災2時間後、救護所に2名の傷病者が同時に到着した。B氏（63歳、男性）： 避難の途中に転倒し、右足首を負傷した。「自力で歩いてきた。痛みは我慢できる程度」と話す。体温37.2℃、呼吸数12/分、脈拍82/分、血圧140/80 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%。右足首に内出血がある。発汗著明、頭痛はない。C氏（36歳、男性）： 避難の途中でつまずき、右側腹部をガードレールにぶつけた。「ここが少し痛むだけ」と右側腹部を押さえている。体温37.4℃、呼吸数20/分、脈拍84/分、血圧110/74 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%、皮膚冷感なし、右側腹部に軽度の発赤があるが腫脹や外出血はない、腹壁緊張はない。10分経過後、看護師は2名の観察を行った。B氏： 右足首の内出血と腫脹が軽度増大している。体温37.5℃。他のバイタルサインに変動はない。C氏：「少しお腹が痛い、吐き気がする」と訴える。体温37.4℃、呼吸数24/分、脈拍98/分、血圧88/48 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉94%。腹壁緊張あり。
このときの看護師の対応で優先されるのはどれか。
- B氏の水分補給
- B氏の頸部の冷却
- C氏の吐物処理の準備
- C氏の静脈路確保の準備
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答え
4 C氏の静脈路確保の準備
WING先輩の解説
外から血が見えなくても、血圧の低下を見逃さない
災害時にも、時間をおいて観察し直し、悪くなった人を優先する。最初に歩いて来た、最初は会話ができた、という情報だけで安全とは決めません。途中で悪くなる人もいるからです。本問では、同時に到着したB氏とC氏について、10分後の変化まで読みます。
B氏は右足首の内出血と腫脹が少し増えていますが、バイタルサインは体温以外に変動がありません。一方、右側腹部を打ったC氏は、血圧が110/74から88/48mmHgへ低下し、脈拍は84から98/分、呼吸数は20から24/分へ増えています。腹痛・吐き気が現れ、腹壁緊張も加わっています。
ショックは血圧低下。血圧低いってことは全身に血行かへんってことなんです。C氏の血圧低下と腹部所見の変化から、腹腔内出血などによる循環血液量の減少、つまり血液そのものが足りない状態を疑い、迅速な評価と対応が必要です。外出血が見えないことは、体内の出血を否定する根拠にはなりません。
選択肢を確かめる
1．B氏の水分補給 発汗しているB氏への対応も検討しますが、現時点でより緊急なのは、血圧が低下し腹部症状が悪化したC氏です。
2．B氏の頸部の冷却 B氏の体温は37.5℃で、他のバイタルサインは変わっていません。この情報から、C氏の血圧低下への対応より頸部冷却を優先するとは判断できません。発汗していることだけで、熱中症の重症例と決めつけません。
3．C氏の吐物処理の準備 吐き気への対応も必要になる可能性はありますが、症状だけを処理する準備では、循環不全への対応が遅れます。腹痛や吐き気に、血圧低下と腹壁緊張が伴っていることを合わせて読みます。
4．C氏の静脈路確保の準備 正しい肢です。医師などへ急変を伝え、循環管理に必要な静脈路確保を迅速に行えるよう準備します。出血が疑われる外傷患者では、輸液・輸血などの治療が要ります。輸血するんだったらやっぱ点滴取らなきゃ。輸液の内容や量を看護師が独断で決めるという意味ではありません。
腹痛だけでなく、前と比べて血圧が下がり、脈拍・呼吸数が増えたことをつなぎます。ここでショックバイタルだと言って大慌てで人を集めてください。細かな型をすべて言えることより、循環が悪くなっている人に気づき、知らせて準備できることが先です。
思い出して確認
C氏を優先する根拠となる、10分間の変化を二つ以上挙げてください。
答えを確認する
血圧が88/48mmHgへ低下、脈拍・呼吸数の増加、腹痛・吐き気、腹壁緊張の出現です。腹腔内出血などを疑い、医師へ知らせて静脈路確保を準備します。
参考資料
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